様式第１号（第４条関係）

山江村空き家土地情報登録申込書

　山江村長　　　　　様
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　 申込者（氏名)　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

山江村空き家土地活用促進制度要綱第4条により、次のとおり空き家を登録したいので申し込みます。

申込者	住所	〒　　‐
	
	連絡先		
物件の所在地		
物件の種類	□	建物と土地　　　□　建物のみ　　　□　土地のみ	
空き家の状況	現在の状況	□	空き家　□　空き家となる予定
（　　　　年　月頃の予定）	
	家屋の構造	造　　　　　　　階建	
	敷地面積	㎡（　　　　　　坪）	
	延床面積	㎡（　　　　　　坪）	
	間取り	DK　・　LDK	
	建築時期	年　　　　　月	
	水道	□	村水道　□　井戸水　□　その他（　　　　　）	
	トイレ	□	集落排水　□　水洗　□　汲み取り
□　和式　□　和式	
	風呂	□	灯油　□　電気　□　ガス　□　その他（　　　　）	
	車庫	□	有　□　無	
	倉庫	□	有　□　無	
	家庭菜園	□	有（　　　　㎡）　　□　無	
	その他		
土地の状況	面積地目	　　　　　　㎡（　　　　　　坪）　地目：　　　　　	
所有者の意向	□	賃貸希望　　　希望賃料　　　　　　　　円／月	
	□	売却希望　　　希望価格　　　　　　　　万円	
ホームページ掲載	□	承諾する　	
相手方対する要望事項		
※　この登録申込書の提出は、所有者に限ります。
　※　山江村は、契約等には一切関与しません。
　※　物件の詳細調査及び写真撮影を村で実施する場合があります。
　※　申し込みに関する個人情報は、山江村空き家土地活用促進制度以外には使用しません。