様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

　山江村長　　　　　　　　様

住　所　山江村大字
申請者　氏　名
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

山江村住宅リフォーム助成事業申請書

　山江村住宅リフォーム助成事業実施要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
対象住宅	工事の名称		
	工事の内容		
	住宅の所在地	山江村大字	
	建築年月日	　　　　　　　　年　　月　　日（建築後　　年）	
	工事の予定期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	施工業者	住　所　山江村大字
名　称
連絡先	
対象工事見積額	円（税込　　　　　　　　　　円）	
添付書類	・建物登記事項証明書又はそれに代わるもの
・住宅リフォーム費用の見積書
・対象工事を明示した図面
　（位置図・平面図・立面図・展開図等）
・住宅のリフォームを行う箇所の写真
　（２～３枚程度）
・村税等の滞納のない証明
・その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）