様式第1号(第3条関係)
特定公共賃貸住宅入居申込書
　山江村長　　　　様
　　年　　月　　日
　次のとおり、特定公共賃貸住宅に入居したいので、申込みます。
　なお、この申込書に虚偽があるときは、無効とされても異議を申しません。
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
現住所	電話番号　　　　―　　　　　　　	
勤務先	名称	電話番号　　　　―　　　　　　　	
	所在地	扶養	寡婦等	年間所得金額	
　	フリガナ	性別	生年月日	年齢	続柄	障害者等級等	勤務先等				
	氏名										
本人	　	　	　	　	本人	　	　	　	　	円	
	　						TEL				
同居親族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　						TEL				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　						TEL				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　						TEL				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　						TEL				
別居扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　						TEL				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　						TEL				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　						TEL				
所得控除額	同居親族	老人配偶者老人扶養70歳以上	特定扶養16歳以上23歳未満	特別障害者1～2級	障害者3～6級	老年者(所得のあるもので65歳以上)	寡婦(夫)	A
所得合計額
円	
						50万円以上	50万円未満	27万円以上	27万円未満		
	38万円×
人	10万円×
人	15万円×
人	35万円×
人	27万円×
人	50万円×
人	所得額×
人	27万円×
人	所得額×
人	　	
	万円	万円	万円	万円	万円	万円	万円	万円	万円	B
控除額合計
円	
　	C＝A－B
円	
	D＝C÷12
円	
○太線の枠内のみ記入し、裏面も必ず記入してください。
(裏)

　	
　	住宅困窮の状況	　	
住宅困窮の現況について、次に該当する記号に○を付けてください。	
　	イ	住宅以外の建物又は場所に住んでいる。	　	
	ロ	保安上危険又は衛生上有害な状態の住宅に住んでいる。		
	ハ	他の世帯と同居して生活上著しく不便である。		
	ニ	住宅がないため親族と同居できない。		
	ホ	住宅の規模又は間取りと世帯構成との関係から衛生上・風致上不適当な居住状態である。		
	ヘ	正当な立ち退き要求を受けているが立退き先がない。		
	ト	勤務先から著しく遠隔地に住んでいる。		
	チ	収入に比較して現在の家賃が著しく加重である。		
	リ	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)