様式第17号(第22条関係)

特定公共賃貸住宅立退き届

　　年　　月　　日

　　山江村長　　　　様
　	住宅名	　　　　団地　　　　号	
	電話番号	　	
	入居者氏名	　	

　下記のとおり住宅を立退きますから届出ます。

立退き予定年月日	　　年　　月　　日	立退き年月日	　　年　　月　　日	
転居先住所	電話番号　　　　　　　　　　	
勤務先	電話番号　　　　　　　　　　	
立退き理由	　	
最終家賃納入年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
家賃滞納の有無と処置	　	
模様替部分の処置	　	

監理員記入欄	入居年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	修繕完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	検査年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
確認印	課長	課長補佐	主幹	係長	主査	係	
	　	　	　	　	　	　	

住宅管理人氏名　　　　　　　　　　　　㊞