様式第12号(第19条関係)

模様替え等承認申請書

　　年　　月　　日

　　山江村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　住宅名　　　　団地　　　　号
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり特定公共賃貸住宅の模様替え等をしたいので、平面図を添えて申請します。なお、特定公共賃貸住宅を明け渡すときは、模様替え等をした部分について(1　私の費用で原状回復　2　村に無償提供)いたします。

1　目的

2　構造、規模

3　工期　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

4　申請理由

＊　(　)内は、1又は2のいずれかを選択してください。

住宅管理人氏名　　　　　　　　　　　　㊞