様式第13号(第19条関係)

同居承認申請書

　　年　　月　　日

　　山江村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　住宅名　　　　団地　　　　号
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり同居の承認を受けたいので、申請します。

同居者の状況	氏名	年齢	続柄	備考	現入居者の状況	氏名	年齢	続柄	備考	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
理由	　	
＊　現入居者及び同居者の所得証明書、入居者との続柄を証明する書類等を添付してください。

住宅管理人氏名　　　　　　　　　　　　㊞