様式第9号(第17条関係)

特定公共賃貸住宅同居者異動届

　　年　　月　　日

　　山江村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　住宅名　　　　団地　　　　号
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり異動が生じましたので、届出ます。

異動年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
氏名	続柄	性別	生年月日	職業・勤務先	異動の区分	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

備考　異動の区分欄には、出生、転出、死亡などを記載してください。

住宅管理人氏名　　　　　　　　　　　　㊞