様式第15号(第20条関係)

入居者・同居者氏名変更届

　　年　　月　　日

　　山江村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　住宅名　　　　団地　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり氏名を変更したので、届出ます。

入居者又は同居者の現氏名	入居者又は同居者の旧氏名	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考　氏名変更を証明する書類(戸籍謄本等)を添付してください。

住宅管理人氏名　　　　　　　　　　　　㊞