別記様式(第6条関係)

山江村任意インフルエンザ予防接種費用助成支給申請書

年　　月　　日

山江村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

山江村任意インフルエンザ予防接種事業実施要綱に基づき、助成を受けたいので申請します。

助成金申請額
	円	
フリガナ		生年月日	年　　月　　　日	

被接種者氏名

住　所
		
接種日	かかった費用	助成金額	
年　　月　　日	
円
	円	

年　　月　　日
	円	円	

振込先
金融機関名	
銀行　　　　　　　　　　支店　
信用金庫　　　　　　　　支店 
農業協同組合　　　　　　支所  
      　　　   	
カタカナ
口座名義		被接種者との続柄		
				
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
〈注意事項〉
１　申請時に予防接種の領収証（領収印があるもの）を添付し、確認のため母子健康手帳を持参してください。
２　申請は、接種が行われた日の属する会計年度の３月３１日までです。