様式第９号（第１２条関係）
　　　　　年　　月　　日　

　山江村長　様
（交付決定者）　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

山江村住宅用太陽光発電システム設置費補助金
交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で確定通知あった山江村住宅用太陽光発電システム設置費補助金について、山江村住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第１２条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

補助金交付請求額	金　　　　　　　　　　円	
振　込　先　口　座	フリガナ		
	口座名義		
	金融機関名	銀　　行・信用金庫
信用組合・労働金庫県 信 連・農　　協
信 漁 連・そ の 他	本　店・支　店
支　所・出張所	
	預金種目	普　通　・　当　座　・　貯　蓄　・　その他	
	口座番号								
※口座振込としますので、金融機関の口座名など必要事項を記入してください。