様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日　
　山江村長　様
（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

山江村住宅用太陽光発電システム設置費補助金
交付申請書

　山江村住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
　なお、申請にあたっては、世帯全員の住民基本台帳情報及び納税状況を確認されることに同意します。
対象システムの設置の区分
（該当する箇所にレ印を
つけてください。）	□既存の住宅に設置　（住宅の所有者　　　　　　　　　　）

□新築の住宅に設置　（入居予定日　　　　年　　月　　日）	
対象システムの設置場所	山江村大字	
設置予定対象システム	□　太陽光発電システム	□　蓄電システム	
対象システムの最大出力値	□□.□kW　
（小数点以下第2位を四捨五入）		
対象システムのメーカー・型式			
工事請負契約先業者	業者名：

所在地：

連絡先：　　　　　　　　　　担当者：	
補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　円　（千円未満の端数は切り捨て）	
工事着工予定日	　　年　　月　　日　（交付決定の日から３０日以内に着工）	
工事完了予定日	　　年　　月　　日	
添付書類	□対象システムの設置場所を示す地図
□対象システム設置前の現況写真
□対象システムの設置費の内訳が明記されている見積書の写し
□対象システムの設置に係る工事請負契約書等の写し
□対象システムの仕様がわかるパンフレット等
□その他村長が必要と認める書類	
【村記入欄】
確認年月日	確認者氏名	備　　　考	
　　　　年　　月　　日	㊞