様式第６号（第１０条関係）
　　年　　月　　日　

　山江村長　様
（交付決定者）　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

山江村住宅用太陽光発電システム設置費補助金
実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定のあった山江村住宅用太陽光発電システム設置費補助金について、対象システムの設置が完了しましたので、山江村住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

対象システムの設置場所	山江村大字	
住宅の所有者氏名		
設置予定対象システム	□　太陽光発電システム	□　蓄電システム	
対象システムの最大出力値	□□.□kW　
（小数点以下第2位を四捨五入）		
対象システムのメーカー・型式			
工事着工日	　　年　　月　　日	
工事完了日	　　年　　月　　日	
余剰電力受給開始日	　　年　　月　　日	
補助金交付決定額	金　　　　　　　　　　円	
※添付書類については、裏面の表参照のこと。

（裏面）
対象設備の種類	添付書類 	
太陽光発電システム	□　対象システムの設置費に係る領収書の写し
□　対象システムの設置費に係る領収書の内訳書(様式第7号)
□　電力会社との余剰電力受給契約に関する書面の写し
□　対象システムの保証書の写し
□　対象システムの設置状況を示す次に掲げる設備等の写真
　ア　太陽電池モジュール
　イ　パワーコンディショナ
　ウ　電力会社との電力量計
□　その他村長が必要と認める書類	
蓄電システム	□　対象システムの設置費に係る領収書の写し
□　対象システムの設置費に係る領収書の内訳書(様式第7号)
□　対象システムの保証書の写し
□　対象システムの設置状況（型式名、製造番号が確認できるもの）の写真
□　その他村長が必要と認める書