2　育成医療の対象となる疾患を障害区分により示せば、次のとおりである。

3　内臓障がいによるものについては、手術により将来生活能力を得る見込みのあるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くものとする。なお、腎臓機能障がいに対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法及び小腸機能障がいに対する中心静脈栄養法については、それらに伴う医療についても対象とする。

4　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。

2　申請書は、原則として診療開始日の1か月前までに村長に提出するものとする。

2　村長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、高額治療継続者(令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)への該当・非該当の確認を行い、負担上限額の認定を行った上で、自立支援医療受給者証(様式第3号。以下「受給者証」という。)を交付するものとし、受給者証を申請者に交付する際、自己負担上限額管理票(別紙1。以下「管理票」という。)を添付するものとする。なお、認定を必要としないと認められる場合については、認定しない旨、育成医療給付申請却下通知書(様式第4号。以下「却下通知書」という。)を申請者に交付するものとする。

3　育成医療の具体的方針は、受給者証に詳細に記入するものとする。

4　自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られることとする。

5　支給認定の有効期間が必要以上に長期に及ぶことは、予算の適正化の見地から厳に戒むべきところであるので、有効期間は原則3か月以内とし、3か月以上に及ぶものについての支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱うものとする。なお、腎臓機能障がいにおける人工透析療法及び免疫機能障がいにおける抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とすることとする。

6　同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。

7　受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合、交付していた受給者証を速やかに村長に返還させることとする。

8　受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

2　家族の実際の居住形態にかかわらず、また、税制面での取扱いにかかわらず、医療保険の加入関係が異なる場合には別の「世帯」として取り扱うこととする。

3　申請者から申請を受けた場合には、申請書の他、受給者の氏名が記載(被保険者本人として記載又は被扶養者として記載)されている被保険者証の写し(受診者が18歳未満である場合は受給者のものに加えて受診者の氏名が記載されている被保険者証等の写しも同時に)を提出させるものとする(カード型の被保険者証等については、その券面の写しが該当。以下同じ。)。あわせて、受診者の属する「世帯」に属する他の者の氏名が記載された被保険者証等の写しを提出させるものとする。

4　受診者が国民健康保険の被保険者である場合については、申請者の提示した被保険者証等の写しが「世帯」全員のものかどうかにつき、申請者に住民票を提出させる、職権で調査する等の方法によって確認を行うものとする。

5　「世帯」に属する他の者の氏名が記載された被保険者証等の写しについては、被保険者証等の形式や加入している医療保険によって、所得区分の認定に際して対象となる者の範囲が異なるので注意すること。

6　「住民税世帯非課税世帯」や住民税額(所得割)の「世帯」における合計額については、受診者の属する「世帯」の世帯員が自立支援医療を受ける日の属する年度(自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)の課税状況を基準として判断する。なお、7月以降も継続して自立支援医療を受けることとなっている場合には、当該年度の課税状況の再確認は行わないこととする。

7　「世帯」の範囲の特例については、受診者と同一の「世帯」に属する親、兄弟、子どもがいる場合であっても、その親、兄弟、子どもが、税制と医療保険のいずれにおいても障害者を扶養しないこととしたときは、原則からいえば同一「世帯」であっても、特例として、受診者及びその配偶者を別の「世帯」に属するものとみなす取扱いを行うことを、受給者の申請に基づき選択できるものとする。

8　加入している医療保険が変更となった場合など「世帯」の状況が変化した場合は、新たな被保険者証の写し等必要な書面を添付の上、速やかに変更の届出をさせるものとする。なお、「世帯」の状況の変化に伴い支給認定の変更が必要となった場合には、別途第9条に定める手続きにより、支給認定の変更の申請をさせるものとする。

2　「世帯」の所得の確認は、各医療保険制度の保険料の算定対象となっている者の所得を確認するものとする。

2　法第66条第1項に基づき、認定に際し必要な事項につき調査を行うときは、申請の際に税情報や手当の受給状況等に係る調査についての同意を書面で得るものとする。なお、この同意は原則受給者から得るものとするが、これが困難な場合は、保護者等から同意を得るものとする。

3　所得区分は、支給認定の審査時に把握されている所得状況に基づき認定するものとする。

2　村長は、受給者からの申請を受け、所得区分の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証に管理票を添えて交付する。所得区分の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書を申請者に交付するものとする。

3　村長は、受給者からの申請を受け、指定自立支援医療機関の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日以降より新たな医療機関に変更するものとし、新たな指定自立支援医療機関を記載した受給者証を交付する。指定自立支援医療機関の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書を申請者に交付するものとする。

2　有効期間内に医療の具体的方針の変更について、受給者から申請があった場合、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、村長あてに申請すること。村長は育成医療の変更の要否等について変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付することとする。なお、医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とすることとする。また、変更を必要としないと認められるものについては、認定しない旨を前記第4条の2の却下手続に準じて通知書を交付することとする。

2　支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象とする。

2　管理票の交付を受けた受給者は、指定自立支援医療機関で指定自立支援医療を受ける際に受給者証とともに管理票を医療機関に提示する。

3　管理票を提示された指定自立支援医療機関は、受給者から自己負担を徴収した際に、徴収した自己負担額及び当月中にその受給者が指定自立支援医療について、支払った自己負担の累積額を管理票に記載する。当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載する。

4　受給者から、当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した旨の記載のある管理票の提出を受けた指定自立支援医療機関は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。

2　所得区分が、別表第1の④中間所得層である育成医療の受給者が複数の疾病に関して支給認定を受けた場合において、高額治療継続者に該当する疾病等に係る認定を含む時は、当該複数疾病に係る育成医療の自己負担の合計額について、高額治療継続者に係る負担上限月額を適用する。

3　育成医療に係る入院時の食事療養については、所得区分が別表第1の①生活保護及び生活保護移行防止のため食事療養費の減免措置を受けた受給者(以下「食費減免者」という。)以外の受給者には、医療保険における入院時の食事療養に係る標準負担額と同額分を自己負担させることとする(健康保険の療養に要する費用の額の算定の例により算定した額が自立支援医療費の対象となりうるのだが、実際には医療保険が優先し、食事療養費分が医療保険から支払われるため、自立支援医療費からは食事療養費分が支払われないこととなる。)。一方、食費減免者には、入院時の食事療養に係る自己負担額を0円とするので、食費減免者以外の受給者とは異なり、自立支援医療費から少なくとも医療保険の標準負担額相当部分が支給されることとなる(原則的に健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額が自立支援医療費から支給されることとなるが、医療保険が優先するため、医療保険に加入している食費減免者については、最終的に医療保険の標準負担額相当部分のみが、生保世帯等で医療保険に加入していない食費減免者については、健康保険の食事療養費相当部分と標準負担額相当部分の合算分が、それぞれ自立支援医療費として支給されることとなる。)。

4　入院時の食事療養に係る自己負担額については、負担上限月額を計算する際の自己負担額には含まれないことに留意すること。

2　自立支援医療費の受給者がその有効期間内に加入医療保険の資格を喪失した場合は、被用者保険の加入者となり得る場合や生活保護の対象となり得る場合を除き、速やかに国民健康保険主担当に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにするものとする。

3　1及び2の加入手続を行っている途上における申請に際しての「世帯」の取扱いについては、加入手続が完了した場合の「世帯」に準じて取り扱うこととする。

4　1及び2にかかわらず、申請者が正当な理由がなく医療保険の加入手続を行わない場合については、「世帯」の範囲及び所得の確認ができないことから、所得区分は⑤一定所得以上として取り扱うこととする。なお、この場合においては、高額治療継続者に対する別表第2の⑤―Ⅰの適用はないものとする。

この要領は、平成25年4月1日から施行する。

この告示は、公布の日から施行する。